Văn bản đề nghị kiểm định và cấp giấy chứng nhận kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy (Mẫu số PC26)

Download Mẫu biểu PC26

……(1)……	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM         Độc lập – Tự do – Hạnh phúc	Mẫu số PC26 Ban hành kèm theo NĐ số …. /2020/NĐ-CP ngày …. / …. /2020
Số: …. /………

ĐỀ NGHỊ
KIỂM ĐỊNH VÀ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN KIỂM ĐỊNH PHƯƠNG TIỆN PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

Kính gửi: ……………………….(2)……………………………………..

Tên đơn vị đề nghị kiểm định: ………………………………………………………………..

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………………….

Điện thoại: ………………………………………. Email: ……………………………………….

Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp số: ………………………..  ngày ….. tháng ….. năm ……..,

cơ quan cấp:  ………………………………………………………………………………………..

Họ tên người đại diện theo pháp luật: ………………………………………………………

Chức vụ: …………………………………………………………………………………………..

Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………. cấp ngày ……/……/……..,

cơ quan cấp:  ………………………………………………………………………………………..

Đề nghị Quý cơ quan kiểm định và cấp giấy chứng nhận kiểm định cho phương tiện/lô phương tiện ghi tại bảng thống kê kèm theo./.

Nơi nhận: – Như trên; – Lưu: ……………….;

…………., ngày ….. tháng ….. năm ………. …………………(3)……………….. (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Ghi chú: (1) Tên đơn vị trực tiếp sản xuất, lắp ráp, hoán cải trong nước hoặc nhập khẩu phương tiện phòng cháy và chữa cháy đề nghị kiểm định; (2) Cơ quan Công an có thẩm quyền kiểm định và cấp giấy chứng nhận kiểm định phương tiện phòng cháy và chữa cháy; (3) Quyền hạn, chức vụ của người ký.

BẢNG THỐNG KÊ

Phương tiện phòng cháy và chữa cháy đề nghị kiểm định

(Kèm theo văn bản đề nghị của …………(1)…………… ngày ….. tháng ….. năm ………) 

TT	Tên, số hiệu, quy cách phương tiện	Ký, mã hiệu	Đơn vị	Số lượng	Nơi sản xuất	Năm sản xuất	Ghi chú