Văn bản đề nghị cấp/cấp đổi/cấp lại chứng chỉ hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy (Mẫu số PC30)

Download Mẫu biểu PC30

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM         Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mẫu số PC30 Ban hành kèm theo NĐ số …. /2020/NĐ-CP ngày …. / …. /2020

 

ĐỀ NGHỊ

CẤP/CẤP ĐỔI/CẤP LẠI CHỨNG CHỈ HÀNH NGHỀ TƯ VẤN

VỀ PHÒNG CHÁY VÀ CHỮA CHÁY

Kính gửi: …………………………(1)…………………………

1. Họ và tên: ………………………………………………………………… Nam/Nữ: ………………..
2. Sinh ngày ….. tháng ….. năm ………… Nơi sinh: ………………………………………………
3. Quốc tịch: ………………………………………………………………………………………………….
4. Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………….., cấp ngày ….. /….. /………,

nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………………

5. Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………..
6. Số điện thoại: ……………………………………………………………………………………………..
7. Trình độ chuyên môn (ghi rõ ngành đào tạo): ………………………………………………..

– Văn bằng, chứng chỉ đã được cấp: ………………………………………………………..

8. Kinh nghiệm nghề nghiệp:

– Thời gian đã tham gia hoạt động về phòng cháy và chữa cháy: ……….. năm.

– Có bản khai kinh nghiệm công tác chi tiết gửi kèm theo.

Đề nghị được cấp (hoặc cấp đổi / cấp lại) chứng chỉ hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy trong các lĩnh vực: ……………………….(2)………………………..

Tôi xin chịu trách nhiệm về nội dung trên và cam kết hành nghề tư vấn về phòng cháy và chữa cháy theo đúng nội dung ghi trong chứng chỉ được cấp và tuân thủ các quy định của pháp luật có liên quan.

 

…………., ngày ….. tháng ….. năm ………. Người đề nghị (Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú: (1) Tên cơ quan Cảnh sát phòng cháy và chữa cháy; (2) Ghi lĩnh vực đề nghị cấp chứng chỉ: Tư vấn thiết kế, tư vấn thẩm định, tư vấn giám sát, tư vấn kiểm tra, kiểm định kỹ thuật về phòng cháy và chữa cháy, chỉ huy thi công về phòng cháy và chữa cháy.