Biên bản lấy mẫu phương tiện kiểm định (Mẫu số PC28)

Download Mẫu biểu PC28

……(1)…………(2)……	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM         Độc lập – Tự do – Hạnh phúc	Mẫu số PC28 Ban hành kèm theo NĐ số …. /2020/NĐ-CP ngày …. / …. /2020

 

BIÊN BẢN LẤY MẪU

Vào hồi …… giờ …… ngày …… tháng …… năm …………

Tại: ……………………………………………………………………………………………….

Chúng tôi gồm:

1. Đại diện đơn vị kiểm định

– Ông / Bà: ……………………………………….; Chức vụ: ………………………………………………..

– Ông / Bà: ……………………………………….; Chức vụ: ………………………………………………..

2. Đại diện đơn vị đề nghị kiểm định:

– Ông / Bà: ……………………………………….; Chức vụ: ………………………………………………..

– Ông / Bà: ……………………………………….; Chức vụ: ………………………………………………..

Đã tiến hành lấy mẫu phương tiện phòng cháy, chữa cháy (PCCC) để kiểm định (theo văn bản đề nghị ngày …… tháng …… năm …………), bao gồm:

TT	Tên phương tiện PCCC	Ký, mã hiệu	Đơn vị tính	Số lượng đề nghị kiểm định	Ngày sản xuất / số lô (nếu có)	Số lượng lấy mẫu	Ghi chú
1
2
3
……

 

1. Phương pháp lấy mẫu: Theo TCVN …………….. / QCVN …………….. / Quy định kỹ thuật / Phương pháp ngẫu nhiên bảo đảm mẫu là đại diện cho lô phương tiện PCCC đề nghị kiểm định.
2. Tình trạng mẫu:

– Mẫu được chia làm 02 đơn vị: Một đơn vị mẫu được đưa đi thử nghiệm, một đơn vị mẫu lưu tại cơ quan kiểm định (số lượng của mỗi đơn vị mẫu bảo đảm đủ để thử các chỉ tiêu cần kiểm tra, thử nghiệm theo yêu cầu quản lý và phương pháp thử quy định).

– Mẫu được niêm phong có sự chứng kiến của đại diện tổ chức, cá nhân đề nghị kiểm định.

3. Thời gian kết thúc lấy mẫu: Hồi……giờ…..phút ngày…..tháng……năm………

Biên bản đã được các bên thông qua và được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 01 bản, được ký tên dưới đây./.

Đại diện đơn vị đề nghị kiểm định (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Đại diện ………… (2)……………. (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ)

Người lấy mẫu (Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: (1) Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có); (2) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị thực hiện kiểm định.